Marca da bollo da € 16,00	
Allegato “a”
Per tutti i concorrenti 
(fac-simile)

Al Comune di Casalgrande
Piazza Martiri della Liberta n. 1
42013 Casalgrande (RE)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
ALLA PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE
E 
DICHIARAZIONE CUMULATIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47
DEL DPR 445/2000
ATTESTANTE IL POSSESSO DEI REQUISITI DI ORDINE GENERALE DI CUI ALL’ART. 38 DEL D.LGS. 163/06 E DEI REQUISITI DI CAPACITA’ ECONOMICA, FINANZIARIA E CAPACITA’ TECNICA
(GARA N. 5265799 )
								 
Il/La sottoscritto/a_________________________________nat_ a___________________________
il _____________________, residente nel Comune di ________________________ Prov._______
Via _____________________________________ Codice fiscale____________________________
In qualità di ______________________________________________________________________
della impresa/cooperativa (denominazione e ragione sociale) _______________________________
Con sede legale nel Comune di ____________________Prov. ____ Via ______________________
(luogo in cui dichiara di eleggere domicilio), con sede operativa nel Comune di________________
Prov. ____ Via ___________________, con codice fiscale n° ______________________________
Con partita I.V.A. n° _______________________________________________________________
Tel. n° ________________________________ telefono cellulare___________________________
Fax n° _______________________________________ (al cui utilizzo autorizza l’Amministrazione Aggiudicatrice per l’invio di ogni comunicazione inerente alla procedura di gara in oggetto), 
Ai fini della partecipazione alla gara di cui all’oggetto, in forma (specificare la configurazione secondo cui si intende partecipare: impresa singola, ATI verticale/orizzontale/mista, Consorzio stabile, GEIE, ecc…)_____________________________________________________composto/a dalle seguenti imprese (nel caso di consorzi occorre altresì specificare per quali consorziati il consorzio concorre) _______________________________________________________________
DICHIARA,
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità:
A)	che l’impresa è un soggetto abilitato ai sensi dell’art 208 del D.Lgs. 267/00 a svolgere il servizio di Tesoreria, trattandosi di (barrare la casella che interessa):

[ ] un’azienda di credito autorizzata a svolgere l’attività di cui all’art. 10 del D.Lgs. 01/09/1993, n. 385;
[ ]  una società per azioni avente le caratteristiche di cui all’art. 208, comma 1, lett. b) del D.Lgs. 18/08/2000, n. 267;
[ ] un concessionario del servizio nazionale della riscossione, ai sensi dell’art. 3, ultimo comma, del D.Lgs. 13/04/1999, n. 112;
[ ]  società Poste Italiane S.p.A., ai sensi dell’art. 40, comma 1, della legge 23/12/1998, n. 448;

B)	che l’impresa (barrare la casella che interessa)

[ ]  possiede nel territorio del Comune di Casalgrande uno sportello operativo nell’ambito del capoluogo del Comune di Casalgrande ad una distanza massima di 230 metri dall’ingresso della Sede Amministrativa.

[ ]  non possedendolo si obbliga, in caso di aggiudicazione del servizio, ad aprire uno sportello operativo nell’ambito del capoluogo del Comune di Casalgrande ad una distanza massima di 230 metri dall’ingresso della Sede Amministrativa pena la decadenza dall’aggiudicazione.

C)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _____________________________________________________________________________
numero di iscrizione ____________________________________________________________
data di iscrizione _______________________________________________________________
forma giuridica _______________________________________________________________
attività dell'impresa _____________________________________________________________

B)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

C)	che i dati anagrafici e di residenza dei soggetti indicati all’art. 38, comma 1, lett. b) del D.Lgs. 163/2006 (il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio), sono i seguenti:
	- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il________________ in qualità di ________________________________residente _____________________________________
	- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il_________________ in qualità di ________________________________residente _____________________________________
	- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il_________________ in qualità di ________________________________residente _____________________________________

D)	che nei confronti dei predetti soggetti, del sottoscritto e del procuratore generale o speciale qualora l’offerta sia presentata da quest’ultimo, non sussistono le cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di cui all’art. 38, comma 1, lettere b), c) ed m - ter) del D.Lgs. 163/2006 e precisamente:
•	non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
•	 non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lettera m - ter) del D.Lgs. 163/2006;
•	(barrare la casella che interessa)
[ ] non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale;
oppure
[ ] che i seguenti soggetti, tra quelli indicati alla lettera C), il sottoscritto ed il procuratore generale o speciale qualora l’offerta sia presentata da quest’ultimo, hanno subito le seguenti condanne, ivi comprese le eventuali condanne per le quali si è beneficiato della non menzione (il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne per i reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per cui è intervenuta riabilitazione):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E)	che i soggetti elencati alla lettera C), cessati dalla carica nell’anno antecedente la  data di pubblicazione del bando, sono:
- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il_________________ cessato dalla carica di ______________________ residente_______________________________________________
- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il_________________ cessato dalla carica di ______________________ residente_______________________________________________
- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il_________________ cessato dalla carica di ______________________ residente_______________________________________________
(barrare la casella che interessa)
[ ] che nei confronti dei predetti soggetti cessati, ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale;
oppure
[ ] che i predetti soggetti cessati hanno commesso i seguenti reati rientranti nella fattispecie di cui all’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e, pertanto, l’impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

F)	che non sussiste alcuno dei casi di esclusione di cui all’art.38 comma 1 lettere d), e), f), g), h), i), l), m) e m-bis) dell’art. 38 del D.Lgs. 163/2006;

G)	di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione di cui agli artt. 36, comma 5 e 37, commi 7 e 10 del D.Lgs. n. 163/2006;

H)	che, ai sensi del combinato del comma 1, lettera m-quater e del comma 2 dell’ art. 38 del D.Lgs. 163/2006: 
(barrare la casella che interessa)
[ ] l’impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con nessun altro soggetto e che ha formulato l’offerta autonomamente;
oppure
[ ] l’impresa non è a conoscenza della partecipazione alla procedura in oggetto di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e che ha formulato l’offerta autonomamente;
oppure
[ ] l’impresa si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con la/le seguente/i impresa/e partecipante/i alla gara e che ha formulato autonomamente l’offerta:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I)	che l'impresa ha regolarmente assolto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione italiana:
•	AGENZIA DELLE ENTRATE sede competente___________________________________ 
       Indirizzo: ____________________________________________________________________
 Fax n. _______________________________________________________________________

J)	di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali e assicurativi relativi ai propri dipendenti e/o soci lavoratori e che la impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
•	INPS: sede competente __________________	Matricola n. ______________
•	INAIL: codice impresa ___________________________________________________ Posizioni assicurative territoriali: ______________________
•	TIPO IMPRESA:	[ ] impresa	[ ] lavoratore autonomo	
	Numero dipendenti: ___________________
•	CCNL applicato : ________________________________
ovvero di non essere iscritto a nessun Ente previdenziale/Istituto Assicurativo per le seguenti motivazioni :__________________________________________________________________

K)	di applicare il contratto collettivo nazionale di lavoro e, se esistenti, degli integrativi territoriali e/o aziendali, e di aver presentato un'offerta che tiene conto del costo del lavoro previsto dal Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro di riferimento;
L)	di aver esaminato il bando di gara e i relativi allegati, e di accettarne integralmente e senza riserva alcuna tutte le condizioni;

M)	che l’impresa ha  gestito nell’ultimo triennio (2010/2012) il servizio di Tesoreria di almeno 3 enti tra i  seguenti:
- Comuni con popolazione superiore a 15.000 abitanti, 
- Unioni di Comuni con un bacino d’utenza non inferiore a 15.000 abitanti, 
quali:

1.	Committente _____________________________ periodo: dal_________al__________
2.	Committente _____________________________ periodo: dal_________al__________
3.	Committente _____________________________ periodo: dal_________al__________

N)	che l’impresa si impegna sin dall’inizio del servizio, pena la revoca dell’appalto:
- alla gestione informatizzata del servizio (mandato informatico), 
- ad installare ed attivare n. 2 (due) apparecchiature, per l'incasso automatizzato (POS), tramite carta bancomat, delle entrate di competenza del Comune,
- ad erogare a favore del Comune un contributo annuo a sostegno delle attività di informazione e comunicazione istituzionale dell’Ente di almeno 5.000,00 Euro.

O)	di autorizzare la Stazione Appaltante all’utilizzo del numero di fax sopraindicato per l’invio di ogni comunicazione inerente alla procedura di gara in oggetto.

DICHIARA, altresì
(barrare la casella che interessa)
[ ] (nel caso di consorzi tra imprese cooperative, tra imprese artigiane, nonché nel caso di consorzi stabili) per quali consorziati il consorzio concorre: __________________________    Relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma.

[ ] (nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE non ancora costituiti) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della presente procedura, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa _____________________________, qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti.

[ ] (nel caso di associazione temporanea o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE già costituiti) allega alla presente domanda mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria con scrittura privata autenticata , ovvero l’atto costitutivo in copia autenticata del consorzio o GEIE.

Data _________________________
IL DICHIARANTE
    (timbro dell’impresa e firma) 
________________________________
Note esplicative:
-	ogni pagina del presente modulo dovra’ essere corredata di timbro del’impresa e firma del dichiarante; 
-	in allegato alla presente deve essere prodotta fotocopia di un documento di identità personale del sottoscrittore;
-	solo nel caso in cui il dichiarante sia un procuratore legale dell’impresa, va allegata anche la relativa procura.
Avvertenze:
Per ciascun nominativo che verrà indicato al punto C), non firmatario del presente modulo, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito allegato “b”.

Nel caso di consorzi stabili o consorzi tra imprese cooperative o tra imprese artigiane (art. 34, comma 1, lettere b) ed c), del D.Lgs. 163/2006), dovranno redigere e sottoscrivere il presente modello sia il consorzio che l’impresa consorziata che eseguirà i lavori e/o i servizi. 
Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese oppure di consorzi ordinari  di concorrenti o GEIE (art. 34, comma 1, lettere d), e) ed f) del D.Lgs. 163/2006,)  tutti gli operatori economici che costituiscono o costituiranno i raggruppamenti temporanei o i consorzi ordinari di concorrenti o GEIE  dovranno redigere e sottoscrivere il presente modello.